20 Сен, 2018

Параноидная шизофрения эпизодическое течение

Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с нарастающим дефектом

Заведующий кафедрой: профессор Е.А. Григорьева

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с нарастающим дефектом

5 курса 23 группы Ушакова П.А.

На момент курации активных жалоб не предъявлял.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Впервые заболевание выявлено с августа 1995 года, тогда и проходил лечение в стационаре ЯОКПБ 10.08.95-05.10.95г. Два дня перед поступлением неожиданно для родителей пропал из дома. Не вышел на работу, перед исчезновением пришел домой весь взволнованный. По словам больного, около месяца назад перед поступлением появились мысли о том, что он болен СПИДом, читал по этому вопросу публикации, видел у себя признаки болезни «как будто бы под кожей гной». Пришел к половому партнеру, что бы разобраться. Тот якобы намеками дал понять, что он болен. Также в беседе пациент почувствовал, что его партнер может расправиться с ним. Появился страх, казалось, что все люди знают о его болезни. Осуждают, обвиняют, настроены враждебно. Два дня скитался по городу в страхе, что милиция хочет его убить. Залез на дерево, был госпитализирован. При поступлении был загружен болезненными переживаниями. Вопросы осмыслял с трудом, закрывал глаза и отворачивал лицо. Был убежден в наличии болезни и высказывался, что заразил всю семью. Переносчиком считал кошку, которая царапнув его, заразила отца. Показывал на теле признаки якобы имеющейся болезни: потертости на ноге. Так же высказался, что его преследуют люди. На фоне проведенного лечения антидепрессантами и нейролептиками(тусидил 5мг3р.д., анофронил 200мгсут., азалептин 50мгночь. стал более критично относиться к своему состоянию, о пережитом говорил неохотно, неуверенно, пытался отрицать. Был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение диспансера. Трудоспособность восстановлена.

Очередное поступление было зарегистрировано 14.02.96г. Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, аффективно бредовый с кататоническими расстройствами синдром.

Из анамнеза: проходил лечение хирургическом отделении по поводу обморожения пальцев ног, проснулся ночью, стал в слух декларировать стихи, разбудил отделение, угрожал больным и медицинскому персоналу. Из беседы с родственниками выяснено, что был уволен с работы, поругался с отцом и пошел босяком на Волгу. Психика: больной общителен, ориентирован, свое поведение объяснил тем, что хотел растопить лед, для более быстрого наступления весны. Хотел чтобы на земле наступил рай и людям стало легче жить. Лечение: галоперидол в/в капельно, мажептил в/м и перорально, азалептин, аминазин и циклодол в средних дозах. Наблюдался регресс продуктивной симптоматики и нарастание негативной. Родственники отказались от определения группы инвалидности. Были намерены трудоустроить больного. Выписан 17.05.96г. Рекомендовано наблюдение в психо-диспансере, рациональное трудоустройство. Назначена поддерживающая терапия: аминазин 100мг/в сутки, азалептин 50 мг/н.ночь, мажептил 10мг утром и на ночь, циклодол 2 мг утром и на ночь.

Повторное поступление зафиксировано 4.09.98 Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, обострение, параноидный синдром с кататоническими включениями.

Поступил опять 27.11.02 с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, с эпизодическим типом течения, эмоционально-волевыми нарушениями.

После выписки проживал с родителями, сестрой, братом, находился на учете в ПД. Со слов матери лекарства принимал не регулярно, стал часто уходить из дома, преимущественно ночью, стал смеяться без причины, мать вызвала БСПП, был госпитализирован.

Психика: сознание формально сохранено, ориентирован верно, голос тихий, внешне спокоен, сидит с опущенными глазами, охотно рассказывает о своих увлечениях, говорит, что любит петь, читать, слушать музыку.

Получал лечение: галоперидол, аминазин, тизерцин.

Следующее поступление зарегистрировано 17.03.08 Ухудшение произошло за несколько дней до поступления, перестал есть, спать, шептал что-то. Психика: мышление бредовое, настроение снижено, больным себя не считает. Убежден, что похищен из Америки, а настоящее имя — Линда Гамильтон. Бессонницу объяснил тем, что спасал мир и добрых людей, что растаял, это делает не христианский Бог, а настоящий Бог-Аллах. Напряжен, насторожен, подозрителен, временами что-то шептал, беспричинно смеялся. Мечтал о сказке «волшебное лето 2008» когда всем будет 35 лет. Говорил, что родственники его заколдовали, отравили пищу, что болен СПИДом, а лекарство от него – любовь, если болен, голова пахнет чесноком и луком.

На фоне проводимой терапии галоперидолом, аминазином состояние улучшилось, выписан домой 15.05.08.

Очередное поступление в стационар 28.11.10

В больницу поступает повторно, в связи с ухудшением состояния. После предыдущей выписки участкового психиатра посещал постоянно, лекарства(аминазин и галоперидол) принимал регулярно до сентября 2010 года.

Жил с родителями, работал на ОАО «Русьхлеб» рабочим. С работой справлялся. За неделю до госпитализации стал замкнут, перестал общаться с родными. Отказался от еды, мотивируя это тем что его хотят отравить, подсыпав таблетки. В ночь перед поступлением ушел из дома, свое поведение объяснить не смог. Был доставлен СПП в добровольном порядке.

В общем в стационаре 13 раз.(95г – 1раз, 96г-97г – 2 раза, 98г-2000г – 2 раза, 02г-03г – 2 раза, в 2008г. – 3 раза, 2010г – 1раз.). При обострениях клиническая картина характеризовалась наличием бредовых идей переживаний (идеи отношения, преследования, присутствовал ипохондрический бред, идеи отравления с отказом от еды, псевдо галлюцинации, аффективные колебания, нарушения мышления) полностью влияющих на поведение больного, особенно в период ухудшения, последняя выписка из стационара в декабре 2008 года, а точнее 19.12.2008г.

В данную больницу поступает повторно в связи с ухудшением состояния. После предыдущей выписки участкового психиатра посещал регулярно до сентября 2010г. Поддерживающее лечение галоперидолом 10мг, аминазин 100мг принимал до сентября.

Проживал с родителями, чувствовал себя удовлетворительно, устойчиво работал на ОАО «Русьхлеб» рабочим. С работой справлялся. За истекший период ничем серьезно не болел. За неделю до поступления постепенно стал замкнутым, перестал общаться с родными, отказывался от приема пищи, заявлял, что его хотят отравить. Могут подсыпать таблетку в пищу, как сообщил больной «похудел на 7 кг.» Плохо спал, в ночь перед поступлением ушел из дома, свое поведение объяснить отказался. СПП госпитализирован в стационар в добровольном порядке. Направлен на стационарное лечение (галоперидол 10мг, аминазин 75 мг).

Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 181 см, вес 73 кг, окружность талии 78см., температура тела — 36.70С. Видимых физических дефектов нет. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, без патологических изменений. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Имеется оволосение по мужскому типу. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен, при пальпации безболезненны. Форма и состояние костей без отклонений.

Дыхание через нос свободное, ЧДД 20 в минуту. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов и шума трения плевры не отмечается.

Область сердца без изменений, частота пульса 74 в минуту. Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст. При аускультации — тоны приглушены, ритмичны, сохранены, побочных шумов нет.

Полость рта чистая, слизистая бледно-розовая, влажная. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Границы печени в пределах возрастной нормы. Стул оформленный, 1 раз в сутки.

При осмотре поясничной области выбуханий, гиперемии кожи не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В конце акта мочеиспускания ощущение жжения нет.

Дефектов развития органов чувств не выявлено.

I пара — обоняние сохранено, патологических изменений нет;

II пара- OS= 1,0; OD=1,0. Реакция обоих глаз на свет живая, содружественная;

III, IV, VI пары- Зрачки обоих глаз правильной формы, расположены по центру, диаметром 4 мм. Аккомодация и конвергенция обоих глаз сохранена. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме;

V пара — чувствительность на лице сохранена. Движения нижней челюсти сохранены в полном объеме. Жевательная мускулатура умеренно напряжена. Корнеальные и коньюктивальные рефлексы сохранены;

VII пара — носогубные складки выражены, ширина глазных щелей различна, больше справа. При оскаливании зубов, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, наморщивании лба патологии нет;

VIII пара — слух не нарушен;

IX, X пары — нарушения глотаний нет, язычок расположен по срединной линии;

XII пара – подвижность языка не ограничена. Девиации нет.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Тонус мышц сохранен. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. Чувствительность, координация не нарушены. В позе Ромберга устойчив. При пальценосовой пробе патологии не выявлено. Походка не нарушена. Расстройства функции тазовых органов, вазомоторных, секреторных и трофических расстройств нет. Чувствительность: нарушений тактильной, болевой, температурной и суставно-мышечной чувствительности не обнаружено. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Внешний вид больной неухоженный. Вошел неуверенно, сразу сел на место, зафиксировал взгляд на собеседниках. Вначале беседы был необщителен, но постепенно стал более разговорчив, в беседе более заинтересован. В отделении находится среди пациентов, но мало с кем не общается.

В собственной личности, окружающих лицах, в собственном состоянии, месте, ситуации, пространстве и времени ориентирован.(правильно назвал месяц, год и время года).

Сознание: не имеются признаки помрачения сознания на момент курации. Ранее высказывал бредовые идеи подмены (уверен что его настоящие родители Линда Гамильтон и Кайл Рис, узнал их после просмотра фильма, от родных родителей его «украло ФСБ, что бы я не спас Америку»), бред преследования (ФСБ якобы следило за ним), манихейский бред, бред величия (неоднократно спас Америку и Путина от распятия), бред восприятия, бредовые идеи о том что его пытаются отравить, что его квартира была заколдована его матерью, а у него «есть от этого колдовства защита», навязчивые идеи символизма (цифры 6, «99 перевернутая 66»).

Ощущения и восприятия: расстройства ощущений на момент курации нет. Иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, нарушений оптико-пространственных свойств предметов, расстройств схемы тела не выявлено.(не производит впечатление галлюцинирующего человека), но ранее имели место псевдогаллюцинации, как простые так и сложные (зрительные: «видел ангелов», «вместо свадебных колец антенна», «меня пыталась окутать тьма»; слуховые: «слышал шаги дьявола», голоса, которые предупреждали об опасности), синестопатии («как будто бы растекался и замерзал», «чувствовал гной под кожей»). Элементы деперсонализации («я будто бы растекаюсь»). Критики к своему состоянию нет.

Речь: дефектов развития речи нет.(косноязычия, заикания) Речь эмоционально окрашена.

Мышление: Во время разговора отмечено, что мысли у пациента соскальзывают: когда он отвечает на вопрос, то через определенное время ответ прерывается и, затем, окончание его отсутствует. Несколько раз наблюдалось повторение пациентом одной и той же фразы – персеверация.

Понятия: простые обобщения доступны, дифференцировка по признакам и способность к абстрактному мышлению сохранены, понимает и может объяснит суть поговорок и пословиц.

Ассоциативные расстройства: ассоциативные процессы замедленны, понижены, паралогичность мышления, резонёрство, соскальзывание мыслей.

Навязчивые состояния, сверхценные бредовые идеи: у больного имеются бредовые идеи подмены (уверен что его настоящие родители Линда Гамильтон и Кайл Рис, узнал их после просмотра фильма, от родных родителей его «украло ФСБ, что бы я не спас Америку»), бред преследования (ФСБ якобы следило за ним), манихейский бред, бред величия (неоднократно спас Америку и Путина от распятия), бред восприятия, бредовые идеи о том что его пытаются отравить, что его квартира была заколдована его матерью, а у него «есть от этого колдовства защита», навязчивые идеи символизма (цифры 6, «99 перевернутая 66»).

Эмоциональная сфера: лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. нормотимия, но при вопросах о его заболевании замыкается и настроение меняется быстро, суицидальных идей не высказывал, сведений о наличии сексуального влечения нет, но есть возможность предполагать что сохранено (говорил и создании семьи). Обеспокоен, тем что его не навещают родители.

Внимание: внимание активное, трудно переключаемое, объём внимания снижен.

Волевая сфера: экспрессивная пантомимика

Память: снижена, тип памяти словестно-логический, на прошлые и на текущие события память сохранена. Отмечается наличие конфобуляций.

Интеллект: не снижен. Особых способностей нет. Запас знаний, умений, навыков соответствует возрасту, среде, образованию, профессии, жизненному опыту. Отношение к своему состоянию и пребыванию в больнице не критичное. Нет понятия о болезни и проводимом ему лечении, апатико-абулический синдром отсутствует. Интересуется сроками лечения, по словам пациента «хочу домой».

Больной рисует символические рисунки, использует яркие цвета.

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с

нарастающим дефектом в эмоционально-волевой сфере.

xreferat.com

Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с нарастающим дефектом (стр. 1 из 5)

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, ПСИХОТЕРАПИИ и МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Преподаватель: ассистент А.С. Рицков

Куратор: студентка лечебного факультета

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение, с нарастающим дефектом.

Больной доставлен в сопровождении матери.

История жизни собрана на основе данных, полученных из истории болезни. Родился в Ярославле. Семья полная, от первой беременности, первых родов, роды срочные, есть брат-близнец и сестра. Родственников, страдающих психическими заболеваниями, эпилепсией, алкоголизмом не было. По данным медицинской документации мать пациента подозрительная и недоверчивая. Так при первичном поступлении, считала переживания сына реальными и заявляла, что его «преследует мафия и надо крепче запирать двери больницы». Раннее развитие без патологии. В детстве в развитии не отставал: Удерживание головы, сидение, стояние, ходьба, появление речи и навыков опрятности в срок. Аппетит нормальный. Сон нормальный, сноговорение и снохождение отсутствует. Навыки самообслуживания развивались во время. В детстве игровая активность достаточна, наблюдалось своевременное появление ролевых и сюжетных игр. Преморбидно по характеру: тихий, замкнутый, всегда исполняющий волю родителей. Стойких интересов ни к чему не проявлял, отличался скрытностью – предпочитал одиночество. Со сверстниками общался по необходимости. В школе учился удовлетворительно, по настоянию матери после окончания 9 классов средней школы поступил в ПТУ на повара. Закончил его. Работал по специальности на судостроительном заводе. Каких-либо странностей в поведении сына не замечали. Женат не был. Употребление психоактивных веществ и злоупотреблением алкоголем отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, травмы головы отрицает, 10.02.99 закрытый неосложненный перелом хирургической шейки левого плеча со смещением.. На учете у нарколога ранее не состоял. В Российской армии не проходил. О развитии в сексуальной сфере больной сообщил, что когда учился в техникуме, имел гомосексуальную связь с однокурсником. Вредных привычек нет. Алкоголь употребляет крайне редко.

Впервые заболевание выявлено с августа 1995 года, тогда и проходил лечение в стационаре ЯОКПБ 10.08.95-05.10.95г. Два дня перед поступлением неожиданно для родителей пропал из дома. Не вышел на работу, перед исчезновением пришел домой весь взволнованный. По словам больного, около месяца назад перед поступлением появились мысли о том, что он болен СПИДом, читал по этому вопросу публикации, видел у себя признаки болезни «как будто бы под кожей гной». Пришел к половому партнеру, что бы разобраться. Тот якобы намеками дал понять, что он болен. Также в беседе пациент почувствовал, что его партнер может расправиться с ним. Появился страх, казалось, что все люди знают о его болезни. Осуждают, обвиняют, настроены враждебно. Два дня скитался по городу в страхе, что милиция хочет его убить. Залез на дерево, был госпитализирован. При поступлении был загружен болезненными переживаниями. Вопросы осмыслял с трудом, закрывал глаза и отворачивал лицо. Был убежден в наличии болезни и высказывался, что заразил всю семью. Переносчиком считал кошку, которая царапнув его, заразила отца. Показывал на теле признаки якобы имеющейся болезни: потертости на ноге. Так же высказался, что его преследуют люди. На фоне проведенного лечения антидепрессантами и нейролептиками(тусидил 5мг\3р.д., анофронил 200мг\сут., азалептин 50мг\ночь. стал более критично относиться к своему состоянию, о пережитом говорил неохотно, неуверенно, пытался отрицать. Был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение диспансера. Трудоспособность восстановлена.

Повторно поступил 6.09.96г Диагноз: шизофрения, шубообразное течение, неблагоприятный вариант, парафренный синдром с кататоническими расстройствами.

Доставлен БСПП по вызову родственников: из разговора выяснилось, что лечение получал 2 месяца после выписки, состояние ухудшилось за три дня до поступления, не спит ночами, говорит о том, что его преследуют спецслужбы, что он может сканировать людей и помещения, постоянно слушает музыку, по отношению к родным стал агрессивен возбужден, убежден, что он Бог, и все люди радуются тому, что он пришел на Землю, на вопрос «как он это определяет» отвечает что все вокруг него шепчутся, а сам он смотря вперед видит то что сбоку от него. Высказывания нелепые, бредовые не систематизированные, критика к своему сознанию отсутствует. Получал галоперидол, аминазин, циклодол, азалептин. В течении длительного времени терапия не приносила результата, регресс продуктивной отмечен с середины января, при этом постоянно улыбался, говорил что у него все хорошо, что он не Бог, а простой человек. С 20.01.97 является инвалидом 2 группы. Выписан 12.02.97г по просьбе родственников под наблюдение диспансера. Назначено поддерживающее лечение: азалептин 50мг утром и 100мг на ночь.

Поступил еще раз 21.01.98г. Шизофрения, шубообразное течение, неблагоприятный вариант, кататоно-паранойдный синдром.

Доставлен был бригадой СПП в связи с ухудшением состояния. Из общения с родными выяснено, что лечение принимал не регулярно, был груб с родными, заставлял себя обслуживать, много отдыхал, был безучастен к происходящему вокруг. В день поступления резко изменилось настроение стал замкнут, тревожен, угрюм, ни с кем не общался. Оказал сопротивление БСПП. В приемном отделении кричал на мать и персонал, был злобен, к своему состоянию относился без критики. Психика: контакт затруднен, малообщителен, на вопросы отвечает односложно или не отвечает вовсе. Ориентирован верно, напряжен, озлоблен, беспокойно сидит на стуле, в переживаниях не раскрывается. На фоне проведенной терапии: галоперидол 20мг в сутки, аминазин до 6мг в сутки в/м и до 300 мг в сутки перорально, циклодол 50мг на ночь, тазепам до 20мг, стал общителен, доброжелателен, много спал, к режиму относился пассивно, интереса ни к чему не проявлял. Продуктивной симптоматики не наблюдалось, на первый план вышли изменения эмоционально-волевой сферы. Выписан 7.05.98 в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового психиатра. Рекомендовано: галоперидол: 2,5мг в сутки, аминазин 50 мг.

Доставлен бригадой СПП в связи с ухудшением состояния. Госпитализация и лечение добровольное. Из анамнеза стало известно, что после выписки проживал с родителями, посещал психиатра. За неделю до поступления перестал общаться с родными, лежал и ничего не делал, ел пищу только которую накладывал сам, боялся что его отравят. Пришел к тете босяком, сказал, что у него украли ботинки, когда гулял по берегу Волги.

Психика: сознание формально сохранено, на вопросы отвечает неохотно, лаконично, свое поведение пытается отрицать, тревожен, некоторые вопросы игнорирует, к своему состоянию не критичен. В отделении беспокоен, возбужден, озлоблен, называет себя Евой Гладышевой, разговаривал сам с собой, хохотал, украшал себя бумажными перстнями, высказывал примитивный религиозный бред. Получал лечение: галоперидол 30мг/сутки в/в и в/м, аминазин в/в до 8 мл в сутки, дроперидол в/м, тизерцин в/м. 10.02.99 упал на левую руку, осмотрен травматологом, Диагноз: закрытый неосложненный перелом хир. Шейки левого плеча со смещением. Выписан из стационара 13.02.99, рекомендовано лечение: аминазин 100мг/сутки, азалептин 50мг/сутки

mirznanii.com

Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).

Адрес: прописан в ТОКПБ

Адрес двоюродной сестры:

Семейное положение: не женат

Образование: средне-специальное (геодезист)

Место работы: не работает, инвалид II группы.

Дата поступления в стационар: 6.10.2002

Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0

Окончательный диагноз: Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024

Больной поступил в ТОКПБ 6.10.2002 по «скорой помощи». За помощью обратилась двоюродная сестра пациента вследствие его неадекватного поведения, которое заключалось в том, что в течение недели перед поступлением он был агрессивен, много выпивал, конфликтовал с родственниками, подозревал их в том, что они хотят его выселить, лишить квартиры. Сестра пациента пригласила его в гости, отвлекла внимание, заинтересовав детскими фотографиями, и вызвала «скорую».

1) на плохой сон: засыпает после приема аминазина хорошо, но постоянно просыпается посреди ночи и не может снова заснуть, время появления данного расстройства не помнит;

2) на головную боль, разбитость, слабость, что связывает как с приемом лекарственных средств, так и с повышением артериального давления (максимальные цифры — 210/140 мм. рт. ст. );

3) забывает имена и фамилии.

4) не может смотреть телевизор продолжительное время – «устают глаза»;

5) тяжело работать «внаклон», кружится голова;

6) «не может заниматься одним и тем же делом»;

История настоящего расстройства.

Со слов родственников удалось выяснить (по телефону), что состояние пациента изменилось за 1 месяц до госпитализации: он стал раздражительным, активно занялся «предпринимательской деятельностью». Устроился на работу дворником в кооператив и собирал с жильцов по 30 руб. в месяц, подрабатывал грузчиком в магазине, причем неоднократно брал продукты домой. Не спал ночами, на просьбы родственников обратиться к врачу раздражался и уходил из дома. Скорая помощь была вызвана двоюродной сестрой пациента, так как в течение недели перед поступлением он стал суетливым, много выпивал, стал конфликтовать с родственниками, обвинять их в том, что его хотят выселить из квартиры. При поступлении в ТОКПБ высказывал отдельные идеи отношения, не мог объяснить причину своей госпитализации, заявлял, что согласен находиться в стационаре несколько дней, интересовался сроками госпитализации, так как хотел продолжать трудовую деятельность (не со всех собрал деньги). Внимание крайне неустойчиво, речевой напор, речь ускорена по темпу.

В 1978 году во время работы начальником геодезической партии испытывал выраженное чувство вины, доходящее до суицидальных мыслей в связи с тем, что его заработная плата была выше, чем у коллег, в то время как обязанности менее обременительны (по его мнению). Однако до попыток суицида дело не дошло – останавливала любовь и привязанность к бабушке.

Пациент считает себя больным с 1984, когда впервые попал в психиатрический стационар. Это произошло в городе Новокузнецке, куда больной приехал «на заработки». У него кончились деньги, и чтобы купить билет домой, он хотел продать свою черную кожаную сумку, однако на рынке ее никто не купил. Идя по улице, у него появилось ощущение, что его преследуют, он «увидел» троих мужчин, которые «следили за ним, хотели отобрать сумку». Испугавшись, больной побежал к милицейскому участку и нажал кнопку вызова милиционера. Появившийся сержант милиции слежки не заметил, велел пациенту успокоиться и вернулся в отделение. После четвертого вызова милиции больного забрали в отделение и «стали бить». Это послужило толчком для начала аффективного приступа – пациент начал драться, кричать.

Вызванная психиатрическая бригада доставила больного в стационар. По дороге он дрался также с санитарами. В психиатрической больнице г. Новокузнецка он пробыл полгода, после чего «самостоятельно» (по мнению больного) отправился в Томск. На вокзале пациента встречала бригада скорой помощи, доставившая его в областную психиатрическую больницу, где он пробыл еще год. Из препаратов, которыми проводилось лечение, пациент помнит один аминазин.

Со слов пациента, после смерти бабушки в 1985 году он уехал в город Бирюсинск Иркутской области к проживавшей там родной сестре. Однако во время одной из ссор с сестрой что-то произошло (пациент уточнять отказался), что привело к выкидышу у сестры и госпитализации больного в психиатрическую больницу г. Бирюсинска, где он пробыл 1,5 года. Проводимое лечение указать затрудняется.

Следует отметить, что по признанию пациента он «много пил, иногда был перебор».

Следующие госпитализации в стационар – в 1993 году. Со слов пациента, во время одного из конфликтов с дядей он в порыве гнева заявил ему: «А можно и топориком по голове!». Дядя очень испугался и потому «лишил меня прописки». После пациент очень жалел о сказанных словах, раскаивался. Пациент считает, что именно конфликт с дядей явился причиной госпитализации. В октябре 2002 года – настоящая госпитализация.

Детских заболеваний не помнит. Отмечает снижение остроты зрения с 8 класса до (–) 2,5 диоптрий, сохраняющееся до настоящего времени. В возрасте 21 года перенес открытую форму туберкулеза легких, проходил лечение в туберкулезном диспансере, препаратов не помнит. Последние пять-шесть лет отмечает периодические подъемы артериального давления до максимальных цифр 210/140 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, мельканием мушек. Обычными для себя считает цифры АД 150/80 мм. рт. ст.

В ноябре 2002 года, находясь в ТОКПБ, перенес острую правостороннюю пневмонию, проведена антибиотикотерапия.

Мать пациент помнит плохо, так как она большую часть времени проводила на стационарном лечении в областной психиатрической больнице (со слов больного, страдала шизофренией). Умерла в 1969 году, когда пациенту было 10 лет, причину смерти матери не знает. Мать любила его, однако существенно повлиять на воспитание не могла — больной воспитывался бабушкой со стороны матери.

Родители развелись, когда пациенту было три года. После этого отец уехал в Абхазию, где завел новую семью. С отцом пациент встречался единственный раз в 1971 году в 13 лет, после встречи остались тягостные, неприятные переживания.

В семье трое детей: старшая сестра и два брата.

Старшая сестра – учитель начальной школы, живет и работает в городе Бирюсинск Иркутской области. Психическими заболеваниями не страдает. Отношения между ними были хорошие, дружеские, пациент говорит, что недавно получил от сестры открытку, показывал ее.

Средний брат пациента с 12 лет страдает шизофренией, инвалид II группы, постоянно лечится в психиатрической больнице, в настоящее время о своем брате пациент ничего не знает. До начала заболевания отношения с братом были дружеские.

Двоюродная сестра пациента также в настоящее время находится в ТОКПБ по поводу шизофрении.

Воспитывали больного бабушка и дедушка, а также старшая сестра. К ним он питает самые нежные чувства, с сожалением говорит о смерти дедушки и бабушки (дед умер в 1969 году, бабушка — в 1985). Однако на выбор профессии повлиял родной дядя пациента, который работал геодезистом и топографом.

Пациент был желанным ребенком в семье, о перинатальном периоде и раннем детстве сведения отсутствуют. До поступления в техникум жил в поселке Чегара Парабельского района Томской области. Из друзей помнит «Кольку», с которым пытается поддерживать отношения до сих пор. Предпочитал игры в компании, курил с 5 лет. В школу пошел вовремя, любил математику, физику, геометрию, химию, по другим предметам получал «тройки» и «двойки». После школы с друзьями «ходил пить водку», на следующее утро «болел с похмелья». В компании проявлял стремление к лидерству, был «заводилой». Во время драк испытывал физический страх боли. Бабушка воспитывала внука не очень строго, физических наказаний не применяла. Объектом для подражания был родной дядя пациента, геодезист-топограф, который впоследствие повлиял на выбор профессии. После окончания 10 классов (1975 год) поступил в геодезический техникум. В техникуме учился хорошо, свою будущую профессию любил.

Стремился быть в коллективе, старался поддерживать с людьми хорошие отношения, однако с трудом контролировал чувство гнева. Старался доверять людям. «Я человеку верю до трех раз: раз меня обманет – прощу, второй раз обманет – прощу, третий обманет – я уже буду думать, что он за человек». Пациент был поглощен работой, настроение преобладало хорошее, оптимистическое. В общении с девушками были трудности, но о причинах этих трудностей пациент не рассказывает.

Начал работать с 20 лет по специальности, работа нравилась, в трудовом коллективе отношения были хорошие, занимал небольшие руководящие должности. В армии не служил по причине туберкулеза легких. После первой госпитализации в психиатрический стационар в 1984 году многократно менял место работы: работал продавцом в хлебном магазине, дворником, мыл подъезды.

В браке не состоял, сначала (до 26 лет) считал «что еще рано», а после 1984 года не женился по причине (со слов больного) — «что толку дураков плодить?». Постоянного сексуального партнера не имел, к теме секса отношение настороженное, обсуждать отказывается.

Отношение к религии.

Интереса к религии не проявлял. Однако в последнее время стал признавать наличие «высшей силы», Бога. Считает себя христианином.

Криминальных поступков не совершал, к суду не привлекался. Наркотики не употреблял. Курит с 5 лет, в дальнейшем — по 1 пачке в день, в последнее время — меньше. До госпитализации активно употреблял алкоголь. Проживал в двухкомнатной квартире с племянницей, её мужем и ребенком. Любил играть с ребенком, присматривать за ним, с племянницей поддерживал хорошие отношения. Конфликтовал с сестрами. Последний стресс – ссора с двоюродной сестрой и дядей перед госпитализацией по поводу квартиры, переживает до сих пор. В больнице пациента никто не посещает, родственники просят врачей не давать ему возможности звонить домой.

Подтвердить полученную от пациента информацию невозможно ввиду отсутствия амбулаторной карты больного, архивной истории болезни, контакта с родственниками.

Телосложение нормостеническое. Рост 162 см, вес 52 кг.

Кожные покровы обычного цвета, умеренно влажные, тургор сохранен.

Видимые слизистые обычной окраски, зев и миндалины не гиперемированы. Язык влажный, по спинке беловатый налет. Склеры субиктеричны, гиперемия конъюнктивы.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы размером 0,5 – 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки втянуты.. Межреберные промежутки обычной ширины. Грудина без изменений, подложечный угол 90.

Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Нижние границы легких

Окологрудинная линия V межреберье —

Среднеключичная линия VI ребро —

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VIIIребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия Th11 Th11

Аускультация легких При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких жесткое везикулярное. Выслушиваются сухие «трескучие» хрипы, одинаково выраженные с правой и левой сторон.

Границы Относительной тупости Абсолютной тупости

Левая По срединноключичной линии в V межреберье Кнутри на 1 см от срединно-ключичной линии в V межреберье

Верхняя III ребро Верхний край IV ребра

Правая IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины В IV межреберье по левому краю грудины

Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, побочных шумов не выявлено. Акцент II тона на аорте.

Артериальное даление: 130/85 мм. рт. ст.

Пульс 79 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Грыжевых выпячиваний и рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки снижен.

Печень по краю реберной дуги. Край печени заострен, ровный, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры по Курлову 9:8:7,5

Симптомы Кера, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, френикус-симптом отрицательные.

Стул регулярный, безболезненный.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Травм черепа и позвоночника не было. Обоняние сохранено. Глазные щели симметричны, ширина в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагм горизонтальный мелкоразмашистый.

Чувствительность кожи лица в пределах нормы. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны.

Язык по средней линии, вкус сохранен. Расстройств слуха не выявлено. Походка с открытыми и закрытыми глазами ровная. В позе Ромберга положение устойчивое. Пальценосовая проба: мимопопадания нет. Парезов, параличей, атрофий мышц нет.

Чувствительная сфера: Болевая и тактильная чувствительность на руках и теле сохранена. Суставно-мышечное чувство и чувство давления на верхних и нижних конечностях сохранено. Стереогноз и двумерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленный и ахиллов сохранены, равномерны, немного оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы не исследовались.

Потливость ладоней. Дермографизм красный, нестойкий.

Выраженных экстрапирамидных расстройств не выявлено.

Ниже среднего роста, астенического телосложения, кожа смуглая, волосы черные с легкой проседью, внешний вид соответствует возрасту. Следит за собой: выглядит опрятно, аккуратно одет, волосы причесаны, ногти чистые, гладко выбрит. Пациент легко вступает в контакт, словоохотлив, улыбчив. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Во время беседы смотрит на собеседника, проявляя интерес к разговору, немного жестикулирует, движения быстрые, несколько суетливые. С врачом дистантен, в общении приветлив, охотно разговаривает на различные темы, касающиеся его многочисленных родственников, отзывается о них положительно, кроме дяди, с которого в детстве брал пример и которым восхищался, но в дальнейшем стал подозревать в плохом отношении к себе, стремлении лишить его жилплощади. О себе рассказывает избирательно, почти не раскрывает причин госпитализации в психиатрический стационар. В течение дня читает, пишет стихи, поддерживает хорошие отношения с другими пациентами, помогает персоналу в работе с ними.

Восприятие. Расстройств восприятия в настоящий момент не выявлено.

Настроение ровное, в процессе беседы улыбается, говорит, что чувствует себя хорошо.

Речь ускоренна, многословна, артикулирована правильно, грамматически фразы построены верно. Спонтанно продолжает беседу, соскальзывая на посторонние темы, обстоятельно их развивая, но не отвечая на заданный вопрос.

Мышление характеризуется обстоятельностью (масса малозначимых подробностей, деталей, не относящихся к непосредственно заданному вопросу, ответы пространны), соскальзываниями, актуализацией второстепенных признаков. Например, на вопрос «Почему дядя хотел лишить Вас прописки?» — отвечает: «Да, он хотел убрать мой штамп в паспорте. Ты знаешь, штамп прописки, он такой, прямоугольный. А у тебя какой? Первая прописка у меня была в … году по … адресу». Для ассоциативного процесса характерна паралогичность (так, например, задание «исключение четвертого лишнего» из списка «лодка, мотоцикл, велосипед, тачка» исключает лодку по принципу «отсутствия колес»). Переносный смысл пословиц понимает правильно, сам использует их в своей речи по назначению. Содержательные расстройства мышления не выявляются. Внимание концентрировать удается, но легко отвлекаем, не может вернуться к теме разговора. Краткосрочная память несколько снижена: не может вспомнить имени куратора, тест «10 слов» воспроизводит не полностью, с третьего предъявления 7 слов, через 30 мин. – 6 слов.

Интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, образу жизни, который заполнен чтением книг, сочинением стихов о природе, о маме, смерти родственников, про свою жизнь. Стихи грустные по тональности.

Самооценка снижена, считает себя неполноценным: на вопрос, почему не женился, отвечает, — «что толку дураков плодить?»; в отношении своего заболевания критика неполная, убежден, что в настоящее время лечение ему уже не нужно, хочет домой, работать, получать зарплату. Мечтает поехать к отцу в Абхазию, которого не видел с 1971 года, подарить ему мед, кедровые орехи и так далее. Объективно возвращаться больному некуда, так как родственники лишили его прописки и продали квартиру, в которой он жил.

Квалификация психического статуса.

В психическом статусе пациента доминируют специфические расстройства мышления : соскальзывания, паралогичность, актуализация второстепенных признаков, обстоятельность, расстройства внимания (патологическая отвлекаемость). Критика к своему состоянию снижена. Строит нереальные планы на будущее.

Лабораторные данные и консультации.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (18.12.2002).

Заключение: Диффузные изменения печени и почек. Гепатоптоз. Подозрение на удвоение левой почки.

Общий анализ крови (15.07.2002)

Гемоглобин 141 г/л, лейкоциты 3,2х109/л, СОЭ 38 мм/ч.

Причина повышения СОЭ – возможно, преморбидный период пневмонии, диагностированной в это время.

Общий анализ мочи (15.07.2003)

Моча прозрачная, светло-желтая. Микроскопия осадка: лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты единичные, кристаллурия.

Диагноз: «параноидная шизофрения, тип течения эпизодический с нарастающим дефектом, неполная ремиссия», код по МКБ-10 F20.024

Поставлен на основании:

Анамнеза заболевания: заболевание началось остро в 26 лет, с бреда преследования, что привело к госпитализации в психиатрическую больницу и потребовало лечения в течение полутора лет. Фабула бреда: «трое молодых людей в черных куртках следят за мной и хотят отобрать черную сумку, которую я хочу продать». В последующем больной еще несколько раз госпитализировался в психиатрический стационар по поводу появления продуктивной симптоматики (1985, 1993, 2002). В периоды ремиссии между госпитализациями бредовых идей не высказывал, галлюцинаций не было, однако сохранялись и прогрессировали нарушения мышления, внимания и памяти, характерные для шизофрении. При госпитализации в ТОКПБ больной находился в состоянии психомоторного возбуждения, высказывал отдельные бредовые идеи отношения, заявлял, что «родственники хотят его выселить из квартиры».

Семейного анамнеза: наследственность отягощена по шизофрении со стороны матери, брата, двоюродной сестры (лечится в ТОКПБ).

Актуального психического статуса: у пациента обнаруживаются стойкие нарушения мышления, являющиеся облигатными симптомами шизофрении: обстоятельность, паралогичность, соскальзывания, актуализацией второстепенных признаков, некритичность к своему состоянию.

Среди круга предполагаемых диагнозов при анализе психического статуса у данного пациента можно предположить: биполярное аффективное расстройство (F31), психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга (F06), среди острых состояний – алкогольный делирий (F10.4) и органический делирий (F05).

Острые состояния – алкогольный и органический делирий – можно было подозревать в первое время после госпитализации пациента, когда им высказывались отрывочные бредовые идеи отношения и реформаторства, причем это сопровождалось деятельностью, адекватной высказываемым идеям, а также психомоторным возбуждением. Однако после купирования острых психотических проявлений у пациента на фоне исчезновения продуктивной симптоматики остались характерные для шизофрении облигатные симптомы: нарушения мышления (паралогичность, малопродуктивность, соскальзывания), памяти (фиксационная амнезия), внимания (патологическая отвлекаемость), сохранялись нарушения сна. Данных за алкогольный генез данного расстройства не было – симптомов абстиненции, на фоне которой обычно возникает делириозное помрачение сознания, данных о массивной алкоголизации пациента, характерного для делирия ундулирующего течения и расстройств восприятия (истинных галлюцинаций). Также отсутствие данных о любой органической патологии – предшествующей травме, интоксикации, нейроинфекции – месте с удовлетворительным соматическим состоянием пациента позволяют исключить органический делирий во время госпитализации.

Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больного отсутствует: нет повышенной утомляемости, выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

Для дифференцировки параноидной шизофрении у данного пациента с маниакальным эпизодом в рамках биполярного аффективного расстройства необходимо вспомнить о том, что у пациента при госпитализации диагностировался гипоманиакальный эпизод в рамках шизофрении (имелись три критерия гипомании – повышенная активность, повышенная говорливость, отвлекаемость и трудности в концентрации внимания). Однако наличие нехарактерных для маниакального эпизода при аффективном расстройстве бреда отношения, нарушений мышления и внимания ставит под сомнение такой диагноз. Паралогичность, соскальзывания, непродуктивность мышления, оставшиеся после купирования психотических проявлений, скорее свидетельствуют в пользу шизофренического дефекта и гипоманиакального расстройства, чем в пользу аффективного расстройства. Наличие катамнеза по шизофрении также позволяет исключить такой диагноз.

Обоснование проводимого лечения.

Назначение нейролептических препаратов при шизофрении является обязательным компонентом медикаментозной терапии. Учитывая наличие в анамнезе бредовых идей, больному назначена пролонгированная форма избирательного нейролептика (галоперидол-деканоат). Учитывая склонность к психомоторному возбуждению, пациенту назначен седативный нейролептик аминазин. Центральный М-холиноблокатор циклодол используется для предупреждения развития и уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептиков, в основном экстрапирамидных расстройств.

t? 36,7 пульс 82, АД 120/80, ЧДД 19 в минуту Знакомство с пациентом. Состояние больного удовлетворительное, жалобы на бессонницу – три раза просыпался посреди ночи, гулял по отделению. Настроение подавленное из-за погоды, мышление малопродуктивное, паралогичное с частыми соскальзываниями, обстоятельное. В сфере внимания – патологическая отвлекаемость Галоперидол деканоат – 100 мг в/м (инъекция от 4.09.2003)

Аминазин – per os

Лития карбонат per os

Циклодол 2 мг – 2мг – 2мг

t? 36,8 пульс 74, АД 135/75, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалобы на плохой сон. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент искренне радуется подаренной ему тетради, с удовольствием читает вслух написанные им стихи. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

t? 36,6 пульс 72, АД 130/80, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент рад встрече, читает стихи. Тахифрения, речевой напор, соскальзывания вплоть до разорванности мышления. Не способен исключить четвертый лишний предмет из представленных наборов. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

Трудовая экспертиза Пациент признан инвалидом II группы, переосвидетельствование в данном случае не требуется, учитывая длительность и тяжесть течения наблюдаемого расстройства.

Судебная экспертиза. Гипотетически в случае совершения социально опасных деяний пациент будет признан невменяемым. Суд вынесет решение о проведении простой судебно-психиатрической экспертизы; учитывая тяжесть имеющихся расстройств, комиссия может порекомендовать принудительное стационарное лечение в ТОКПБ. Окончательное решение по данному вопросу вынесет суд.

Военная экспертиза. Пациент не подлежит призыву в вооруженные силы РФ по основному заболеванию и по возрасту.

В клиническом аспекте удалось добиться частичной ремиссии, редукции продуктивной симптоматики и аффективных расстройств. У пациента имеются факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: острое начало, наличие провоцирующих моментов в начале заболевания (увольнение с работы), наличие аффективных нарушений (гипоманиакальные эпизоды), поздний возраст начала (26 лет). Тем не менее, прогноз в плане социальной адаптации неблагоприятный: у больного отсутствует жилье, нарушены связи с родственниками, сохраняются стойкие нарушения мышления и внимания, что будет мешать трудовой деятельности поспециальности. В то же время элементарные трудовые навыки у больного сохранны, он с удовольствием участвует во внутрибольничной трудовой деятельности.

Больному необходимо непрерывное длительное лечение подобранными препаратами в адекватных дозировках, которыми больной лечится уже в течение года. Больному рекомендовано пребывание в условиях стационара ввиду того, что социальные связи у него нарушены, собственного места жительства у больного нет. Пациенту показана терапия творческим самовыражением по М.Е. Бурно, трудотерапия, так как он очень деятельный, активный, хочет работать. Рекомендуемая трудовая деятельность –любая, кроме интеллектуальной. Рекомендации врачу – работа с родственниками больного по улучшению семейных связей пациента.

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (Руководство для врачей).-М.: Медицина, 1981.-496 с.

2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 1995.-640 с.

3. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. – Томск: STT, 2001.-576 с.

4. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: «Триада-Х», 1999.-266 с.

5. Жмуров В.А. Психопатология. Часть 1, часть 2. Иркутск: Изд-во Иркут. Ун-та, 1994

6. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. Москва -«Медицина», 1995.- 608 с.

7. Лекционный курс по психиатрии для студентов лечебного факультета (лектор – к.м.н., доцент С.А. Рожков)

8. Практикум по психиатрии. (Учебно-методическое пособие)/составлено: Елисеев А.В., Райзман Е.М., Рожков С.А., Дремов С.В., Сериков А.Л. под общей редакции проф. Семина И.Р. Томск, 2000.- 428 с.

9. Психиатрия\Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. М., «Практика», 1998.-485 с.

10. Психиатрия. Уч. пос. для студ. мед. вуз. Под ред. В.П. Самохвалова.- Ростов н\Д.: Феникс, 2002.-576 с.

11. Руководство по психиатрии\Под ред А.В. Снежневского. – Т.1. М.: Медицина, 1983.-480 с.

12. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. Москва: «Триада-Х», 1999.-232 с.

13. Шизофрения: мультидисциплинарное исследование\ под редакцией Снежневского А.В. М.: Медицина, 1972.-400 с.

raptus.ru

About : admin