10 Май, 2018

Острые реакции на стресс

3.2.1. Острые реакции на стресс.

Среди предболезненных отклонений и пограничных психических расстройств наиболее часто выявляемыми у комбатантов оказываются быстро или внезапно возникающие под влиянием комплекса боевых стрессоров состояния выраженного эмоционального возбуждения (напряжения). Применительно к МКБ-10 они в целом соответствуют острым реакциям на стресс (F43.0).

Их выраженность в основном зависит от интенсивности и темпа психической травматизации. В Великую Отечественную войну «острые реактивные неврозы» (по описанию соответствующие острым реакциям на стресс) среди прочих форм неврозов, по данным С.Н. Давиденкова (1949), составили 23.4%. В Афганистане на долю острых аффективных реакций пришлось 29.8% случаев БПТ.

Острые реакции на стресс (ОРС) возникают под воздействием интенсивных, актуальных для личности психотравм, и протекают с выраженными, но кратковременными нарушениями поведения. Высокая частота острых реакций на стресс объясняется исключительной аффектогенностью боевой обстановки, так как она создает совершенно непривычные условия, для овладения которыми у личности, ранее не имевшей военного опыта, нет готовых программ поведения. К тому же военная обстановка характеризуется множеством внезапно возникающих и быстро сменяющих друг друга стрессоров, что создает дефицит времени для поиска и выбора успешных, адаптивных решений. Важной предпосылкой развития ОРС становится предшествующее пусковой травме длительное истощающее влияние боевой обстановки.

ОРС могут носить предболезненный (дизадаптивный) или явно болезненный (клинически выраженный) характер. Это зависит от выраженности эмоционального взрыва и степени аффективного сужения сознания; степени нарушения избирательности и произвольности поведения и, в первую очередь, способности военнослужащего к целесообразным применительно к боевой обстановке поступкам (даже при возможности выполнять лишь довольно ограниченный набор привычных, выработанных боевым опытом действий), сохранности у него боеспособности; длительности, изменчивости или стойкости психических отклонений; от соответствия глубины сужения сознания тяжести психосоциального стрессора.

При всем многообразии феноменологии этих реакций, выраженности аффективного взрыва, нарушений избирательности и произвольности поведения мы попытались очертить ведущие признаки всех таких состояний, возникавших в боевой обстановке:

внезапное возникновение и стремительное, бурное протекание;

взрывное нарастание эмоциональных переживаний;

той или иной степени «сужение сознания» за счет фиксации внимания субъекта на эмоционально значимых переживаниях и оттеснения на периферию остальных ранее существенных объектов восприятия;

ограничение познавательных процессов, выбор средств и путей реализации деятельности под влиянием доминирующих эмоциональных переживаний;

нарушение целесообразности или мотивосообразности поведения;

ограничение выбираемых средств и способов разрешения психотравмирующей ситуации;

нарушение прогнозирования последствий;

та или иная степень противоречия присущим данной личности способам разрешения психотравмирующей (конфликтной) ситуации.

Хочется сразу заметить, что различные по тяжести острые реакции на стресс не являются какими-то дискретными единицами. Между условно очерченными степенями тяжести существует множество переходных форм и оттенков, а вся совокупность эмоциональных нарушений представляет собой непрерывный континуум от психологически понятных, легких реакций эмоционального напряжения до состояний аффекта, достигающих уровня психоза. Однако определение признаков, позволяющих уточнить тяжесть ОРС, необходимо для осуществления медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации, определения объема помощи, а также решения экспертных вопросов. Классификацию тяжести эмоциональных реакций мы провели с учетом критериев, изложенных в исследованиях И.А. Кудрявцева (1999).

Реакции эмоционального напряжения (возбуждения) – это возникающие на фоне психической травмы или в ситуации внутреннего конфликта кратковременные состояния эмоционального напряжения или возбуждения, сопровождающиеся сужением выбора средств и способов разрешения конфликта при относительной внешней упорядоченности деятельности.

К общим признакам предболезненных реакций эмоционального напряжения и возбуждения можно отнести следующие:

концентрация внимания на психотравмирующей ситуации с доминированием эмоционально насыщенных переживаний (гнева, злобы, обиды);

избирательное восприятие предметов эмоционального переживания с оттеснением на периферию других объектов восприятия;

способность осмысления ситуации при ее односторонней трактовке;

снижение мотивосообразности (нарушение осмысленной связи поведения с ведущим мотивом деятельности) или целесообразности (организованности поведения целью);

выбор недостаточно эффективных схем поведения при способности выполнять привычные действия;

относительно длительное существование и нарастание эмоционального напряжения;

внезапное и быстрое нарастание эмоционального возбуждения, которое под влиянием изменения ситуации или вмешательства извне еще может уменьшится или прекратиться;

возможность компенсировать состояние напряжения выходом из опасной ситуации.

В отличие от естественных в боевой обстановке, условно нормальных проявлений тревоги и страха, при дизадаптивных, предболезненных эмоциональных реакциях происходит ослабление контроля со стороны воли и в поведении заметно снижается или даже на какое-то время утрачивается целесообразность (организованность целью) или мотивосообразность (наличие осмысленной связи с ведущим мотивом деятельности). То есть, в бою военнослужащий может вести себя, на первый взгляд, правильно, в соответствии с требованиями боевой обстановки (стрелять, осуществлять передвижения или прятаться). Однако эффективность, правильность действий и их адекватность конкретной ситуации будут значительно снижены. Таким образом, наблюдается общее снижение боеспособности или сужение спектра ситуаций, в которых комбатант может быть эффективен.

В качестве эмоциональной реакции, не достигавшей степени аффекта, приводим следующий пример.

Рядовой П., 1968 г. рождения. Наследственность психи­ческими болезнями не отягощена. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, ничем серьезным не болел. В шко­ле учился посредственно, классы не дублировал. Отличался не­которой замкнутостью, несдержанностью, но серьезно ни с кем не конфликтовал, отношения с товарищами и учителями были ровные. Окончил 8 классов и СПТУ, до призыва в армию работал на заводе. Приводов в милицию не имел, алкоголем не злоупот­реблял. В октябре 1986 г. призван в армию. В учебном подраз­делении адаптировался нормально, освоил специальность меха­ника — водителя и в мае 1987 г. прибыл в Афганистан. Службу проходил на сторожевой заставе. В целом зарекомендовал себя с положительной стороны, но был пассивен, часто раздражался, боялся возможных обстрелов и нападений на заставу. Из-за робости авторитетом у сослуживцев не пользовался и нередко являлся среди них объектом насмешек. Тяготился условиями малого кол­лектива, переживал обиды и насмешки. Постепенно стала нарастать злость и желание отомстить. Понимая свою неспособность адаптироваться в коллективе, обращался к командиру с просьбой о переводе в пункт постоян­ной дислокации, но получил отказ. Вскоре после этого произ­вел выстрел из автомата себе в правую руку. Военным прокурором была назначена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза.

При осмотре: спокоен, держится естественно, подробно рассказывает о себе и о мотивах совершенного, сожалеет о случившемся. Заявляет, что причинами, побудившими его совер­шить членовредительство, явилось то, что он устал, хотел от­дохнуть, а старослужащие смеялись над ним из-за различных упущений по службе. Признает, что желания покончить жизнь самоубийством у него не было. Говорит, что было плохое настроение. Считал, что получив ранение, будет направлен на лечение в госпиталь. Фон настроения несколько снижен, но уровня депрессии не достигает.

При амбулаторном судебно-психиатрическом освидетельст­вовании был признан психически здоровым, способным отдавать от­чет себе в своих действиях.

В приведенном случае у военнослужащего с исходно невысокими способностями контролирования и прогнозирования своих действий на фоне длительного интерперсонального конфликта развилась реакция эмоционального напряжения. При всей видимой последовательности и осознанности действий, они характеризовалась сужением выбора средств, формированием новой цели, недостаточно согласованной с общей мотивационной системой. Совершенное членовредительство повлекло за собой, неизбежное в той обстановке и при таких действиях, усугубление психотравмирующей ситуации.

Острые аффективные реакции (ОАР) представляют собой обусловленные психическими травмами и кризисными ситуациями внезапно возникающие и стремительно протекающие состояния крайнего эмоционального возбуждения, сопровождающиеся выраженными двигательными и вегетативными проявлениями при утрате контроля сознания за действиями и неспособностью прогнозировать последствия.

ОАР могут развиться непосредственно вслед за массивной психотравмой. Однако нередко психоэмоциональному взрыву предшествует т.н. подготовительная стадия, охватывающая временной промежуток от развития актуальной конфликтной ситуации или непосредственно травмирующего психику повода до самой реакции, во время которого происходит кумулирование конфликта. После мощной психической травмы аффективный взрыв возникает по-настоящему внезапно, непосредственно вслед за травмирующим событием. В таких случаях подготовительная стадия носит свернутый характер. Однако на войне гораздо чаще происходит накопление стрессоров, кумулирование конфликта, истощение компенсаторных механизмов. Пусковым может стать как значительная психическая травма, так и внешне малозначительное событие. И здесь переживание стресса может носить постепенно нарастающий, и даже волнообразный характер. Однако вслед за такой подготовительной стадией под действием очередного травмирующего события или внешне спонтанно (в связи с непроизвольными переживаниями или осознанием нового личного смысла травмы) все же происходит внезапный для самого индивида и окружающих аффективный взрыв. Обычно подготовительный период просматривается, так как для этого состояния характерно нарастание эмоционального напряжения с довольно скудными и психологически объяснимыми внешними проявлениями.

Среди признаков собственно аффективной стадии ОАР могут быть выделены:

аффективное сужение сознания с концентрацией внимания на источнике болезненных переживаний и доминированием эмоционально насыщенных переживаний (гнева, злобы, обиды);

ограничение поля восприятия с «ограждением» от внешнего мира, явлениями дереализации;

фрагментарность восприятия не только обстановки, но и самой психотравмирующей ситуации;

снижение ориентировки в окружающем (феномен «слепой ярости»);

понижение чувствительности, в том числе болевой;

резкое ослабление и даже отсутствие интеллектуальной переработки ситуации;

нарушение экспрессивной и коммуникативной функции речи;

внезапное взрывное нарастание и последующий стремительный спад эмоционального возбуждения («прямоугольное» протекание аффекта);

утрата целе- и мотивосообразности деятельности;

дезорганизация поведения с потерей ее произвольности, переход на негибкие, однообразные, элементарные действия, вплоть до двигательных автоматизмов;

резкое усиление энергетики действий (необычная сила, стремительность, повторяемость);

непроизвольные пантомимические проявления;

яркие вегетативные признаки.

После резкого спада эмоционального и двигательного возбуждения наступает стадия истощения с глубокой физической и психической астенией, переживанием растерянности, опустошения, потрясения, раскаяния, иногда бесцельным бегством.

Тяжелый аффект может вызвать качественные изменения, и в случае утраты ориентировки; невозможности сознательной регуляции деятельности; глубокого нарушения восприятия обстановки вплоть до фрагментарного, искаженного, и даже развития галлюцинаторного помрачения сознания, перехода на автоматизированные действия с полной утратой целе- и мотивосообразности, амнезией в стадии истощения можно говорить о психотическом уровне аффекта.

По ведущей эмоционально-поведенческой тенденции ОРС предболезненного и пограничного психопатологического регистра разделяются на экстра-, интра-, импунитивные и демонстративные.

ОРС экстрапунитивного типа в связи с внешней броскостью и опасностью для окружающих составляют до 50% диагностированных аффективных реакций. Важным предиктором экстрапунитивных ОРС можно считать воспитание в неполных и «деформированных» семьях, которое прослеживалось в 39% наблюдений. Чаще подобные реакции возникали у лиц с эпилептоидной (15,6%) и гипертимной (12,5%) акцентуациями характера или у лиц без установленной акцентуации (43.7%). Средняя продолжительность службы в условиях ТВД составляла 8,2 мес. Есть основания полагать, что экстрапунитивная направленность аффекта относится к числу приобретенных в боевой обстановке качеств.

Проявляются экстрапунитивные реакции взрывом аффекта злобы, гнева, агрессии. Особенностью данного типа ОАР в боевой обстановке является частое применение оружия, что придает им брутальный характер, ведет к тяжелым последствиям или создает такие предпосылки.

В качестве иллюстрации ОРС экстрапунитивного типа приведем два клинических примера.

1. Младший сержант К., 1996 г. рождения, в армии с октября 1984 г., в ДРА с апреля 1985 г., командир отделения парашютно-десантной роты. Из-за пьянства отца родители расторгли брак. Мать вышла замуж повторно и уехала в другой город. Рос у бабушки. Сформировался общительным, несколько неуравновешенным и самолюбивым. К службе в Афганистане адаптировался без особых затруднений. Неоднократно участвовал в боевых операциях. В конце августа 1985 г. при десантировании травмировал правую ногу. Превозмогая боль, продолжал выполнять боевую задачу. Батальон совершал горный переход. Начал отставать. Сослуживцы, не зная причины, требовали идти быстрее. Был напряжен и внезапно наотрез отказался идти дальше, направил автомат на своих сослуживцев и открыл огонь. При этом выкрикивал сумбурные фразы, требовал вызова вертолета. По счастливой случайности никто не пострадал. Вскоре возбуждение спало, стал вялым, через два часа после аффективного взрыва без какого-либо сопротивления был разоружен. Направлен на обследование в психиатрическое отделение 650 ВГ (г.Кабул). Выявлен закрытый перелом I плюсневой кости правой стопы. Психотических расстройств на момент поступления в стационар нет. При осмотре выраженная астения, вялость, замедленность реакций. Критика к своему состоянию и совершенному достаточная. Сожалеет о своем поступке, считает, что «не выдержал».

Диагноз: Острая аффективная экстрапунитивная реакция.

Освидетельствован ГВВК, признан годным к строевой службе, но негодным к службе в ВДВ и в составе ограниченного контингента советских войск в Афганистане.

2. Рядовой Ф.,1967 г. рождения. В ДРА с августа 1986 г., стрелок-разведчик.

Наследственность психическими болезнями не отягощена. С детства общительный, доброжелательный, иногда вспыльчивый, раздражительный. В школе учился удовлетворительно, был тру­долюбив, обычно заступался за слабых, иногда спорил с учите­лями, доказывая свою правоту, если замечание считал неспра­ведливым. Окончил 8 классов, ПТУ, работал слесарем. Увлекался парашютным спортом, хотел, чтобы его призвали в ВДВ, однако в военкомате «не было соответствующей разнаряд­ки». В учебном подразделении освоил специальность стрел­ка-разведчика и в августе 1986 года направлен в Афганистан. Зареко­мендовал себя, в основном, с положительной стороны, с солдатами своего призыва имел дружеские отношения, но ста­рослужащие его не любили, называли «самоуверенным», «черес­чур умным и культурным». Один раз участвовал в боевой рейдо­вой операции, где уснул на посту при блокировании минно-взрывных работ, после чего «стали портиться отноше­ния» с заместителем командира взвода, который заявил, что «будет учить служить». В последующем подвергался системати­ческим физическим и моральным оскорблениям, побои наносились по поводу и без повода. 25 августа 1986 года заместитель ко­мандира взвода в очередной раз беспричинно избил больного, затем приказал готовить обед для себя и еще двух старослужа­щих и пригрозил, что в случае отказа застрелит или зарежет и «выкинет» за дувал, «чтобы никто ни о чем не догадался». «Было очень обидно, внутри всего трясло, испытывал злость, ожесточенность, лихорадочно думал, что предпринять, какой найти выход, как отомстить за издевательства». Случайно уви­дел две лежащие гранаты, быстро схватил их, «в голове была лишь одна мысль — рассчитаться с обидчиками». Помнит, что вначале хотел подбежать и подорвать себя вместе с ними, но, увидев вскочив­шего сержанта, бросил в его сторону гранату, не осознавая, что рядом находятся другие солдаты. Граната разорвалась, тут же намеревался бросить вторую, выдернул чеку, но пальцы су­дорожно держали предохранительный рычаг, «рука как бы засты­ла». Был обезоружен подбежавшим командиром роты, при этом «весь трясся», повторял: «бьют, издеваются, больше не могу». Через некоторое время возбуждение спало. Стал вялым, заторможенным, не отвечал на вопросы.

При осмотре: несколько скован, заторможен, внутренне напряжен, вы­ражение лица печальное. Фиксирован на сложившейся ситуации, переживает случившееся, осуждает себя за свой поступок, счи­тает, что не должен был учинять самосуд, говорит, что испы­тывает угрызения совести из-за того, что пострадали невинные люди, но в тот момент, якобы, не мог удержаться, «в голове была лишь одна мысль — отомстить». Критичен к содеянному, понимает, что «теперь придется за все отвечать».

Диагноз. Острая аффективная экстрапунитивная реакция.

Склонность к возникновению такого рода реакций остается у ветеранов и в мирное время в условиях межличностных конфликтов, что нередко приводит к совершению ими правонарушений.

ОРС демонстративного типа (29,4% случаев) обычно развиваются у лиц с истероидными чертами характера. Возникают они в ситуациях обиды, ущемленного самолюбия, перспективы утраты прежнего положения в коллективе. Проявляются драматизированными, рассчитанными на внешний эффект действиями на фоне эмоционального напряжения. Сопровождаются изображением стремления покончить с собой с использованием показных угроз, приготовлений к самоубийству, членовредительства. При всей, подчас, видимой целесообразности реакций демонстративного типа, при них происходит утрата мотивосообразности, то есть утрачивается полноценная сознательная регуляция поведения в соответствии с исходным мотивом. ОРС демонстративного типа в случае блокирования возможности достижения промежуточных целей характеризуются все большей дезорганизацией. По мере нарастания тяжести эмоциональных расстройств, выраженного сужения сознания и полной утраты сознательной регуляции поведения ОРС демонстративного типа могут достигать глубины аффекта.

Иллюстрацией ОРС демонстративного типа может служить следующий клинический пример.

Рядовой К., 1967 г. рождения, в армии с октября 1985 г., в Афганистане с апреля 1986 г., сапер роты разведки. В анамнезе поведенческих нарушений не прослеживается. Из части характеризовался трудолюбивым, исполнительным. В июне 1986 г. впервые принял участие в боевом рейде. Заранее волновался, хотелось “проявить себя”, боялся показаться “слабаком” в глазах товарищей. Передвижение осуществлялось в пешем порядке, ночью, с полной боевой укладкой. На вторую ночь во время маршрута почувствовал, что больше не может идти. Обратился к командиру, который дал таблетку сиднокарба. Однако слабость и тревожное напряжение не проходили. Возникло резкое чувство обиды, отчаяния. Упал на землю, катался по ней, рвал на себе одежду, кричал: “Оставьте меня! Дайте тельняшку и гранату! Хочу умереть десантником!” Успокоился минут через 20 после дачи воды, уговоров. Получил возможность отдохнуть. Дальнейший путь продолжил налегке, снаряжение несли сослуживцы. По возвращении с операции направлен на обследование в психиатрическое отделение Кабульского ВГ.

В беседе спокоен, настроение ровное. С критикой оценивает перенесенное состояние. Высказывает активное желание вернуться в прежнюю часть, воевать. Тяготится госпитальной обстановкой. Соматически благополучен.

Диагноз: Острая демонстративная реакция.

Выписан в часть для продолжения службы.

Катамнез через 5 лет. Сообщает, что после этого случая еще неоднократно участвовал в боевых операциях, нагрузки переносил нормально. Часто бывал под обстрелами, в жизнеопасных ситуациях. К концу службы стал ощущать тревожное напряжение, страх. Демобилизовался осенью 1987 г. Работает в колхозе. Чувствует, что “психика стала ненормальной” — “подходишь, например, к незнакомому человеку, а в душе уже бурлит, чего-то боюсь, нервничаю”. Живет у родителей, не женат. Дома нередко случаются конфликты.

ОРС импунитивного типа возникают при плохой переносимости службы, наличии тревожности, конфликтов с сослуживцами. Чаще всего они проявлялись уходами («куда глаза глядят») из расположения частей и из боевых ситуаций на фоне крайнего эмоцио­нального напряжения. На фоне интерперсональных конфликтов нарастало эмоциональное напряжение, при котором происходило формирование эмоционально насыщенных образов и представлений, сужался выбор средств и способов преодоления стресса. Аффективный взрыв после очередной травмирующей ситуации проявлялся внезапным бегством. В основе совершавшихся действий лежали инфантильные мотивы ухода из психотравмирующей ситуации, попытки разрешить конфликт не «наказывая» ни себя, ни других. Однако при этом нарушалась избирательность и адекватность выбора средств и способов достижения мотивообразующей цели; происходило формирование новой эффективно насыщенной цели при утрате исходного мотива (пешком шел домой… к маме). Нарушалось целостное осмысление ситуации, практически утрачивался прогноз последствий, что подтверждалось отсутствием приготовлений дезертирства, незнанием местности, бесцельностью дальнейших блужданий. Кстати, уход из части с оружием не являлся абсолютным критерием осознанности действий, так как наличие огнестрельного оружия у военнослужащего только затрудняло побег. Иногда, уже в безвыходных ситуациях, оружие использовалось при попытках самоубийства. При внешней упорядоченности поведения, активность носила бессмысленный, стереотипный характер. ОРС импунитивного типа развивались в первые месяцы службы в районе ТВД. По типологии самовольных уходов из части эти реакции близки к категории импунитивно-самозащитных [Литвинцев С.В., 1990].

Иллюстрацией может служить следующий пример:

Рядовой Э., 1965г. рождения. Родился в многодетной семье рабочего. В детстве ничем не болел, травм и ушибов головы не имел. По характеру всегда был общительным, но обид­чивым, вместе с тем выдержанным, вежливым со старшими, слу­шался родителей. В школу пошел с 7-ми лет, за годы учебы проявил себя примерным и прилежным учеником, отличался пос­лушанием и исполнительностью, все задания выполнял своевре­менно и аккуратно, в том числе общественные поручения комсо­мольской и ученической организаций, увлекался спортом, пользовался уважением среди преподавателей, принимал актив­ное участие на летних полевых сельскохозяйственных работах в период каникул. Окон­чил школу на «хорошо» и «отлично», затем учился на фель­дшерском отделении медицинского училища, после 2-го курса призван в армию. В учебном подразделении приобрел специаль­ность наводчика зенитной артиллерии, затем направлен в Афганистан. Зарекомендовал себя отрицательно, не совершенствовался в должности санинструктора роты, за что был снят с нее. Прере­кался с младшими командирами, уважением командиров и сослу­живцев не пользовался. Принимая участие в боевых действиях, показал себя безынициативным, ненадежным, «сам себе на уме», «трусливым воином», «на него нельзя было положиться». 26 ав­густа 1985 года, совместно с сослуживцем, держал оборону указанной им позиции. Когда стемнело, и усилилась стрельба неприятеля, был ранен его товарищ. Увидев нападавших душма­нов, почувствовал страх, «весь облился холодным потом», «плохо осознавал окружающее», даже не мог выстрелить. В го­лове возникла «лихорадочная» мысль, что автомат «заклинило», бросил его, и, «не помня себя», под натиском душманов, побе­жал мимо раненого товарища и еще мимо одного сослуживца, продолжавшего вести бой. «Пришел в себя» уже далеко от бое­вых позиций и до утра не возвращался в расположение части.

При осмотре: правильно ориентирован, контакту доступен. В беседе ведет себя адекватно, настроение соответствует сло­жившейся ситуации. Рассказывает, что бежал с поля боя, пото­му что «автомат заклинило, гранаты кончились, обороняться было нечем». Была лишь одна мысль — «спастись», раненого то­варища, несмотря на то, что тот находился рядом, «даже не видел». Считает себя виновным, однако просит «войти в поло­жение», ибо «не осознавал, что делал».

Диагноз: Острая реакция на стресс импунитивного типа.

ОРС интрапунитивного типа присущи сенситивным личностям. Возникают на почве опасений перед возникновением жизнеопасных ситуаций. В так называемый «подготовительный» период формируется пониженный фон настроения, под воздействием дополнительных психотравм иногда достигающий отчаяния.

На практике дифференциация интра- и импунитивных ОАР бывает затруднена. Но в отличие от предыдущих при интрапунитивных реакциях обычно происходит разрядка аффекта на себя в виде самоповреждений и суицидальных действий. Однако мотив «бегства из ситуации» может присутствовать также достаточно отчетливо. Быстрой реализации суицидальных решений способствует наличие оружия. Значительно реже встречаются самоповешения, отравления, вскрытия вен.

В качестве клинического примера приводим следующие наблюдения.

Рядовой П., 1968 г. рождения. В Вооруженных Силах с октября 1986 г. В Афганистане с мая 1987 г., военная специальность — механик-водитель.

Наследственность психи­ческими болезнями не отягощена. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, ничем серьезным не болел. В шко­ле учился посредственно, классы не дублировал. Отличался не­которой замкнутостью, несдержанностью, но серьезно ни с кем не конфликтовал, отношения с товарищами и учителями были ровные. Окончил 8 классов и СПТУ, до призыва в армию работал на заводе. Приводов в милицию не имел, алкоголем не злоупот­реблял. После призыва в армию, в учебном подраз­делении адаптировался без трудностей, освоил специальность меха­ника — водителя и в мае 1987 г. прибыл в Афганистан. Службу проходил на сторожевой заставе. В целом зарекомендовал себя с положительной стороны, но был пассивен, часто раздражался, авторитетом у сослуживцев не пользовался и нередко являлся среди них объектом насмешек. Тяготился условиями малого кол­лектива, боялся возможных обстрелов и нападений на заставу, обращался к командиру с просьбой о переводе в пункт постоян­ной дислокации, но получил отказ и вскоре после этого произ­вел выстрел из автомата себе в правую руку.

При осмотре: спокоен, держится естественно, подробно рассказывает о себе и о мотивах совершенного, сожалеет о случившемся. Заявляет, что причинами, побудившими его совер­шить членовредительство, явилось то, что он устал, хотел от­дохнуть, а старослужащие смеялись над ним из-за различных упущений по службе. Фон настроения несколько снижен, но уровня депрессии не достигает.

Диагностирована острая психологическая реакция импунитивного типа. При амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе признан способным отдавать от­чет в своих действиях.

2. Младший сержант Т., 1979 г. рождения, в армии с июня 1999 г., в районе боевых действий на территории Чеченской республики с ноября 1999 г., минометчик.

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Сформи­ровался застенчивым, молчаливым. После подготовки в учебном центре в ноябре 1999 г. направлен для прохождения службы в район Моздока.

С первых дней не сложились отношения с сослу­живцами более раннего призыва, находившихся у него в подчинении, но отказывавшихся выполнять его приказы. Так как не мог постоять за себя, подвергался насмешкам и моральным оскорблениям, бойкоту со сторону других военнослужащих его призыва. На фоне психотравмирующей ситуации, а также в ожидании отправки в район ведения боевых действий стойко понизилось настроение, не спал ночами, испытывал тревогу. Болезненно переживал конфликты и свою неспособность разрешить ситуацию. Временами возникала ярость, желание расправиться с обидчиками. В воображении прокручивал сцены мести. Однако осознавал, что не сможет этого сделать. Со слов, во время несения караула после нанесенной оби­ды почувствовал бессильную злобу, отчаяние. Переживая свою беспомощность, не видел выхода из сложившейся ситуации, поэтому «выстрелил из ав­томата себе в живот». По данным медицинских документов (переводной эпик­риз, первичная мед. карточка форма 100), во время боевых действий на территории Чеченской республики 26.12.1999 г. получил пулевое сквозное проникающее ранение жи­вота с повреждением тонкой и ободочной кишки. В тот же день госпитализи­рован, выполнена операция: «Лапаротомия, ушивание тощей и толстой кишки, назогастроинтестинальное дренирование, санация и дрениро­вание брюшной полости». Переведен в 1602 ОВГ, откуда — в хирургическое отделение центрального госпиталя. В последующем направлен для лечения и принятия эксперт­ного решения в психиатрическое отделение ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко.

На коже живота по средней линии послеоперационный рубец длиной 7 см без признаков воспаления. На боковых поверхностях живота то­чечные рубцы после пулевого ранения. Все время наблюдения верно ориентируется. Бредовых идей, обманов восприятия, расстройств памяти нет. Настроение без признаков депрессии. Сохраняется эмоциональная лабильность. Болезненно реагирует на вопросы, связанные со службой. При упоминании о психотравмирующей ситуации заметно волнуется, выражены вегетативные реакции. Сон не нарушен. На фоне фармако- и психотерапии выровнялось настроение, сгладились проявления аффективной неустойчивости. Заявляет, что по своему складу характера не сможет выполнять служебные обязанности.

Эксперименталь­но-психологическое исследование: склонность к депрессии, интровертированная направленность личности, сенситивность, стеснительность, невысокие адаптивные возможности.

Диагноз. Депрессивная реакция с суицидальной попыткой. Состояние после лапаротомии, ушива­ния ран тонкой и толстой кишки (26.12.99г) после огнестрельного пулевого ранения живота с повреждением тонкой и толстой кишки (суицидальная попытка от 26.12.1999г) без нарушения функции кишечника.

Реакции боевой экзальтации развиваются преимущественно у военнослужащих, не имеющих опыта участия в боевых действиях, в ожидании боя или непосредственно в бою. Этот вариант ОАР напоминает реактивную гипоманию и характеризуется: сужением поля сознания, снижением качества ориентировки; ослаблением осмысления происходящего, плохим пониманием команд; повышенной отвлекаемостью и слабой распределяемостью внимания; эмоциональной напряженностью со взбудораженностью, тревожно-эйфорическим аффективным подъемом; внешне рациональным, но фактически бесцельным поведением с непоследовательными решениями, непродуманными поступками и немотивированными переходами от одного действия к другому; своеобразным рисунком поведения в виде излишней самоуверенности, несобранности, суетливой активности. Возможно, что в основе этого вида аффективных реакций лежат диссоциативные механизмы.

О возникающих в бою «экзальтированных состояниях, доходящих до степени сильного аффекта», «которые при иных условиях должны были бы оцениваться как ненормальные», упоминал в 1915 году В.М. Бехтерев. В 1946 году В.А. Гиляровский описал при воздушных бомбардировках картины легкого возбуждения с несоответствующей ситуации эйфорией.

Реакции боевой экзальтации при определенных условиях (например, при отсутствии боевого слаживания, недостаточной сплоченности коллектива, морально-психологической неподготовленности) могут привести к снижению боеспособности не только отдельных военнослужащих, но и целых подразделений и стать дополнительным источником безвозвратных и санитарных потерь.

Преневротические и невротические реакции.

Преневротические реакции (ПНР) проявляются комплексом кратковременных, разрозненных и слабо выраженных патологических признаков невротического характера, неоформленных в структурную систему синдрома.

Среди их ведущих индикаторов можно выделить:

разрозненные, преходящие и часто сменяющие друг друга проявления психологически понятного психоэмоционального напряжения в виде тревоги, угнетенности, отчаяния, агрессивности, отгороженности, гиперактивности, истероформных и иных ситуационных расстройств на фоне измененной новой системы отношений личности;

разнообразные и изменчивые сомато-вегетативные отклонения;

преимущественно субъективные по характеру страдания;

осознаваемые, как и при неврозах, тягостные, эго-дистонные переживания (воспринимаемые как иррациональные и представляющие проблему);

не препятствующие выполнению функциональных обязанностей, но ощущаемые как дополнительная трудность переживания, способные объективно снижать боеспособность;

протекающие более длительный период (при всей своей изменчивости в условиях боевой обстановки), чем острые аффективные реакции;

легко претерпевающие обратное развитие после отдыха или выхода из психотравмирующей ситуации дисстрессовые нарушения.

Надо заметить, что при экспериментально-психологическом исследовании у лиц с ПНР профиль MMPI обычно находился в пределах «конкордантной нормы», что подтверждает доболезненный характер отклонений, указывает на преобладание функциональных психовегетативных сдвигов, преимущественное ограничение, сужение, а не поломку адаптивных механизмов, и в целом сохранность мотивационной направленности на социальные нормативы.

В качестве иллюстрации ПНР приведем клинический пример.

Рядовой П., 1975 г. рождения, в армии с декабря 1993г., огнеметчик. Дослужебный анамнез без особенностей, эмоционально-поведенческих девиаций не прослеживается. Служба шла успешно. С 20.12.94 г. в составе своего полка находился в районе военных действий на территории Чечни, участвовал в боях в г. Грозном. 1.01.95 г. из всей роты в строю остались только он и еще трое сослуживцев, оказавшись при этом отрезанными от своих. Прятались в заброшенных домах, питались найденными припасами. По ночам искали выход из окружения. Неоднократно возникали ситуации угрозы гибели или пленения. 11.01.95 г. один из русских жителей Грозного скрытно вывел их к позициям федеральных войск. 12.01.95 г. эвакуирован в военный госпиталь г. Владикавказа.

В день поступления внутренне напряжен, угнетен, дрожит. К беседе не расположен, о пережитом рассказывает неохотно. Говорит, что “от войны еще не отошел”, постоянно вспоминаются и снятся погибшие товарищи. Хотел бы узнать, кому еще из сослуживцев удалось выжить, “но на войну больше не хочу, хочу домой”. Винит командование в неправильных действиях. Легко озлобляется, замыкается в себе. Требует дать ему возможность выспаться. Во время беседы отмечалось усиление тремора, наблюдалась однократная рвота. Назначены фенибут, биостимуляторы, общеукрепляющее лечение. Ночь провел спокойно. В последующем жалоб не предъявляет, в поведении ничем не выделяется. Навязчивых сновидений нет. По-прежнему неохотно делится переживаниями. Во время телепередач о войне в Чечне нервничает, злится, уходит в свою палату. Показатели MMPI — в пределах нормального разброса.

Диагноз: Преневротическая стрессовая реакция.

Психотерапевтическими методами проводилась психологическая коррекция психического состояния, которое через неделю полностью нормализовалось, и в составе сводной команды пациент был направлен к месту постоянной дислокации части.

Приведенные клинические особенности, отсутствие у войсковых врачей в условиях ТВД ориентированности на раннее выявление, а также негласное возложение на военнослужащего ответственности за возникновение и решение возникших у него на поле боя психологических проблем обусловили редкое выявление ПНР. В связи с этим в большинстве случаев комбатанты с такими предболезненными реакциями своевременно не получали необходимой помощи. В результате у них происходило дальнейшее развитие патологического процесса с формированием более стойких и менее обратимых стрессовых расстройств – если не в период пребывания в боевой обстановке, то после возвращения к мирной жизни.

Наблюдавшиеся нами преневротические реакции своими клиническими проявлениями в наибольшей мере соответствовали легким и средним степеням «боевой усталости». Эти расстройства оказывали значительное влияние на боеспособность военнослужащих, так как из-за них значительно притуплялась бдительность, становились неточными расчеты и действия в боевой обстановке, плохо понимались и забывались приказы, с трудом и медленно принимались решения, уменьшалась мотивация к выполнению обязанностей. Даже предболезненные расстройства могут способствовать, развитию соматического заболевания, получению ранения и небоевой травмы.

Невротические реакции (НР) проявляются устойчивыми, клинически выраженными, синдромально оформленными эмоциональными, астеническими и сомато-вегетативными расстройствами, препятствующими исполнению служебных обязанностей и в существенной степени снижающими боеспособность.

В структуре психогенных расстройств у военнослужащих срочной службы в Афганистане НР были преобладающими и составляли 40,9%.

В соответствии с МКБ-10 невротические реакции (НР) могут быть отнесены к расстройствам адаптации с преобладанием нарушения эмоций (F43.20-F43.23). Их основными признаками в условиях боевой обстановки представали:

тревога, депрессивные и астенические проявления ведущие (вместе с тем наименее специфичные) симптомы;

выраженные и разнообразные сомато-вегетативные нарушения;

сочетание субъективного страдания с объективно выраженными психопатологическими признаками;

чуждые своему «Я», эго-дистонные переживания (тягостные, проблематичные, иррациональные);

значительная личностная и социальная дизадаптация, ведущая к тому, что каждая новая, даже незначительная, трудность вызывает ухудшение психического состояния, усугубление болезненных переживаний и нарастание интенсивности интерперсональных конфликтов;

выявляемое при клиническом и экспериментально-психологическом исследовании негативное отношение к военной службе;

значительное снижение способности выполнять свои функции, утрата боеспособности;

сохранение симптоматики вне непосредственного воздействия боевых стрессоров и формирование специфичного стереотипа динамики болезни.

Среди невротических реакций в боевой обстановке преобладают астено-депрессивные, тревожно-обсессивные, истеро-невротические и диссоциативные варианты.

Астено-депрессивные реакции в спектре прочих типов НР являются преобладающими (более 50%), наиболее тяжелыми и однотипными. По степени выраженности они близки к реактивной депрессии. Они выступают результатом тесного переплетения целого комплекса истощающих эмоциогенных, физиогенных и соматогенных факторов боевой обстановки. Выраженность психической дисфункции коррелируют с тяжестью стрессового воздействия.

Их основными клиническими признаками выступают: формирование на астеническом фоне однообразного маловыразительного тоскливого аффекта с витальным оттенком, монотонной боязливостью, плаксивостью и нередко мыслями о самоубийстве; ипохондричность, повышенная чувствительность к телесному неблагополучию; вялый, апатичный оттенок депрессии; бедность мимики, замедленность и скованность движений; значительное ослабление концентрации внимания, рассеянность; стремление к уединению, уходы из расположения части с целью уединения, нередко сопряженного с многочасовым плачем; субъективное восприятие ситуации как безвыходной; серьезное или полное ограничение боеспособности.

В качестве иллюстрации НР астено-депрессивного типа приведем клинический пример.

Рядовой Ч., 1966 г. рождения, в армии с апреля 1986 г. В раннем возрасте часто болел, поздно начал ходить. Впоследствии от сверстников в развитии не отставал. По характеру считает себя чутким, мягким, впечатлительным. Закончил школу, затем техникум. К службе в армии адаптировался успешно. В Афганистане с октября 1986 г. Проходил службу в должности сапера, рисковал жизнью. Многократно приходилось бывать под обстрелами. Перенес инфекционный гепатит. Командиром характеризовался положительно. Однако постепенно стали нарастать утомляемость, ощущение внутренней напряженности, раздражительность, нарушился сон, беспокоили кошмары, снизилась продуктивность. На обычные замечания реагировал вспыльчивостью. В последние дни стал замкнутым, постоянно уединялся, часто плакал. Не мог объяснить причин своего состояния. 21.05.87 г. направлен на обследование в психиатрическое отделение Кабульского госпиталя.

При поступлении и в первые дни был подавлен и безучастен, с окружающими не общался, плохо спал, часто отказывался от пищи. Жаловался на головокружения, неспособность сосредоточиться на чем-либо. На вопросы отвечал односложными формальными фразами, иногда — монотонным безутешным плачем со всхлипываниями, причитаниями “не могу больше” и стереотипной просьбой: “отправьте меня домой, доктор”. Отмечались бледность кожных покровов, бедность мимики, замедленность и скованность движений. На фоне лечения транквилизаторами, нейрометаболическими препаратами и витаминами в сочетании с психотерапией настроение выровнялось, стал общительным, деятельным, охотно помогал в уходе за слабыми больными. Рассказывает, что от всех связанных с войной впечатлений и мучительной тоски по дому появилось ощущение усталости, неспособности справляться со своими обязанностями и противостоять трудностям, “хотелось уйти из жизни, чтоб больше ничего не видеть”. Сейчас чувствует себя хорошо, установки на продолжение службы в армии положительные. Однако сохраняются явления эмоциональной лабильности, чрезмерная обидчивость.

Диагноз: Астено-депрессивная невротическая реакция на фоне акцентуации характера лабильно-сенситивного типа.

12.06.87 г. освидетельствован ГВВК. Признан годным к строевой службе, но негодным к службе в составе Ограниченного контингента советских войск в Афганистане.

Катамнез собран через 4 года. Из Афганистана был переведен в Ташкент, где проблем в службе не испытывал, поощрялся командованием части. После демобилизации работает, имеет семью, участвует в общественной деятельности. Состояние здоровья хорошее. Алкоголь не употребляет. Сообщает, что благодаря службе в Афганистане стал более твердым и уверенным, “люблю правду, не могу, когда врут”.

Среди астено-депрессивных реакций можно выделить астено-ипохондрический и астено-невротический подтипы.

Астено-ипохондрический подтип реакций в наибольшей степени связан с конституциональными факторами и формируется исключительно на фоне акцентуаций характера астено-невротического, психастенического или шизоидного типа. Формировались они обычно в первые месяцы службы на ТВД. Чаще ипохондрические переживания не были связаны с состоянием телесного здоровья, преобладали жалобы на головные боли, головокружения, тремор, слабость, плохой сон, непереносимость климата. Систематическими становятся обращения за медицинской помощью, поиск у врачей поддержки с целью выхода из стрессогенной обстановки.

Астено-невротический подтип реакций отличается более элементарной симптоматикой и лишь в 12.5% случаев формируется на фоне явных акцентуаций характера, нередко у лиц с чертами психического инфантилизма. Им предшествуют затруднения в приспособлении к службе в боевой обстановке, плохая переносимость нагрузок, инфекционные болезни, переживание тоски по дому. В клинической картине доминируют проявления астении, при углублении которой могут наблюдаться потеря веса, апатия, отгороженность от сослуживцев. Отмечена неплохая курабельность таких реакций.

Тревожно-обсессивные реакции встречаются у 28,8% всех переносящих НР. Им обычно предшествует воздействие стрессоров, связанных с угрожающими жизни ситуациями. Нередко они развиваются у перенесших ранение.

Ведущими клиническими признаками являются: переживание события войны с ощущением страха, безысходности, несправедливости; проекция тревоги в будущее; тревога сочетается с обсессивно-фобическими, депрессивными, астеническими и психовегетативными симптомами; частое репереживание травматических событий в навязчивых воспоминаниях и повторяющихся сновидениях; продолжительное существование тревожной симптоматики может приводить к нарастанию вялости, пассивности, чувства внутренней опустошенности; самоизоляция от окружающих при нередко наблюдающемся страхе одиночества; заметная личностная и социальная дизадаптация; выраженное или тяжелое расстройство функционирования.

Иллюстрацией НР тревожно-обсессивного типа может служить следующее наблюдение.

Старший лейтенант Т., 1960 г. рождения, в армии с августа 1977 г. Воспитывался единственным ребенком в семье, в условиях гиперопеки. С детства подвижный, общительный, в школе и затем в военном училище охотно выполнял поручения организаторского типа, активно занимался спортом. По окончании училища проходил службу в должности командира взвода. Женат, имеет сына. С 5.05.85 г. служил в Афганистане. Зарекомендовал себя с положительной стороны. Неоднократно участвовал в боевых операциях. 28.06.85 г. в горах подразделение попало в засаду мятежников, многие из сослуживцев погибли. Получил в этом бою огнестрельное ранение правой кисти, находился на лечении в медико-санитарном батальоне. С этого времени стали беспокоить приступы сердцебиения и удушья, бессонница, ночные страхи и кошмары, боязнь одиночества. С 3.08. по 21.08.85 г. находился на лечении в терапевтическом отделении госпиталя с диагнозом “НЦД по кардиальному типу”. Улучшения после лечения не отмечал, обращался к врачу части с прежними жалобами. 19.11.85 г. проконсультирован психиатром Кабульского военного госпиталя, госпитализирован.

Диагноз: Субкомпенсированная невротическая реакция тревожно-обсессивного типа.

2.12.85 г. освидетельствован ГВВК. Признан годным к военной службе и негодным к службе в составе ОКСВА.

Истеро-невротические реакции, вопреки мнению многих авторов о широкой распространенности «военной истерии», встречаются нечасто (13,1%). В отличие от прочих НР, они тесно связаны с соответствующей акцентуацией. Такие реакции в боевых условиях обычно развиваются у конституциональных истероидов [Мясищев В.Н., Белозерский Г.Г., Зарубина Е.Н., Яковлева Е.К., 1945].

Их ведущие признаки: демонстративные жалобы, преувеличенная выразительность переживаний; стремление привлечь к себе внимание; склонность к вымыслам и преувеличениям; многообразие разрозненных условно желательных соматизированных нарушений и ипохондрии с «бегством в болезнь»; сочетание с тревогой и астенической симптоматикой; суицидальный шантаж и демонстративные уходы из части; противоречие между внешне выраженным нарушением функционирования и хорошими способностями при достижении желаемого. Ведущими копинг-стратегиями в когнитивной сфере являлись установка на изменение ситуации и отказ от преодоления трудностей.

В качестве иллюстрации НР истерического типа приведем следующий клинический пример.

Подполковник Ш., 1954 г. рождения, 5.01.95 г. доставлен “скорой помощью” во Владикавказский военный госпиталь с подозрением на пищевую токсикоинфекцию в связи с многократной рвотой, жалобами на стягивание в конечностях. Осмотрен инфекционистом, терапевтом, невропатологом, хирургом — наличие соматической патологии вызывает сомнения. Приглашен психиатр.

При осмотре: страдальческое выражение лица, театральный рисунок поведения. Тревожен. Выяснено, что с 28.12.94 г. был в районе Грозного, имелись потери среди вверенного ему личного состава, испытывал чувство постоянного напряжения. 3.01.95 г. по служебным вопросам командирован к месту постоянной дислокации части, на следующий день предстояло вернуться в Грозный. Вечером в кругу семьи выпил немного водки. Через 3-4 часа появились тошнота, рвота, ощущение стягивания в руках и ногах. При детализации анамнеза оказалось, что впервые подобное состояние возникло еще в 17-летнем возрасте во время случайной драки, после чего окружающие “приводили в чувство”. Впоследствии такие же состояния изредка повторялись во время семейных ссор, благодаря чему конфликты быстро заканчивались. После проведенной психотерапии рвота прекратилась. Однако длительное время продолжал предъявлять множество полиморфных жалоб, особенно тогда, когда заходила речь о выписке.

Диагноз: Истеро-невротическая реакция с соматоформными включениями.

Конверсионные (диссоциативные) реакции (6.8% среди прочих НР) чаще всего развиваются на фоне акцентуаций характера, но лишь в 18% — на фоне акцентуации истерического типа. Их возникновению в боевой обстановке всегда предшествует острое стрессовое воздействие, отождествляемое с угрозой жизни. В 85% случаев тяжесть стрессора оценивается как экстремальная [Гервер А.В., 1915; Ленц А., 1915; Снедков Е.В., 1997; Суханов С.А., 1915; Телешевская М.Э., 1946]. Формирование диссоциативных нарушений в связи с боевым стрессом некоторые исследователи считают важной предпосылкой последующего развития ПТСР [Marshall G.N., Schell T.L., 2002].

Ведущими признаками диссоциативных реакций являются: возникновение в момент сильного стресса или сразу после него; доминирование среди психических диссоциативных феноменов явлений амнезии, чувства нереальности происходящего вплоть до аутоскопии; преобладание среди двигательно-чувствительных нарушений мутизма, амавроза, парезов, астазии-абазии; частое сочетание конверсионной симптоматики с симптомами тревожного ряда и реже (в 31% случаев) – с собственно истерическими поведенческими проявлениями; тяжелое расстройство функционирования. Отличительной чертой диссоцативных реакций была высокая эффективность предпринятых на ранних этапах болезни суггестивно-шоковых методов лечения, которые позволяли не только быстро купировать симптомы, но и вернуть военнослужащего в строй.

Иллюстрацией НР конверсионного типа может служить следующий клинический пример.

Рядовой Н., 1961 г. рождения, в армии с мая 1979 г., водитель. Развивался своевременно, травм головы и нейроинфекций не переносил. Успешно закончил среднюю школу. До призыва в армию работал. Считает себя спокойным, общительным, впечатлительным. В поведении среди сверстников ничем не выделялся. В Афганистане с момента ввода войск в конце декабря 1979 г. Неоднократно участвовал в боевых операциях. 25.04.81 г. ночью спал в кабине автомобиля. Проснулся от стрельбы – на лагерь напали душманы. Отчетливо видел их вблизи. Выскочил из машины и вступил в бой рядом с сослуживцами. Атака была полностью отбита, после чего снова лег спать. Проснулся через 1,5 часа, обнаружил, что не может закрывать глаза, открывать рот, стоять и ходить, несмотря на сохранность движений в ногах. В течение пяти дней не ел из-за неспособности жевать. Затем состояние несколько улучшилось. 6.05.81 г. доставлен в Кабульский госпиталь.

При поступлении: лицо амимичное, выражена дизартрия. Во время разговора демонстративно придерживает пальцем нижнюю челюсть. Не может поднять брови, оскалить зубы, полностью закрыть веки. Походка шаткая, с чрезмерным сгибанием ног в коленях. Самостоятельно приседать неспособен. В беседу вступает охотно. Слегка экзальтирован, взбудоражен. Фиксирован на военных переживаниях. Просит скорее вылечить его, поскольку срок службы уже истек. Осмотр невролога – данных за органическое поражение нервной системы не имеется.

Диагноз: Конверсионная реакция с явлениями астазии-абазии и пареза лицевой мускулатуры.

Проводилось лечение триоксазином. 11.05.81 г. путем психотерапевтической суггестии на фоне барбамил-кофеинового растормаживания конверсионная симптоматика полностью купирована.

В связи с особенностями клинической картины и установленных условий формирования психических и двигательно-сенсорных диссоциативных нарушений у комбатантов мы считаем сомнительной правомерность отнесения конверсионных расстройств, формирующихся в боевой обстановке, к собственно истерическим проявлениям. Это согласуется с представлениями отечественных и зарубежных психиатров, относящих диссоциативные феномены к категории реактивных симптомокомплексов, возникающих при внезапных и сверхмощных раздражениях [Бровчинский А.В., 1916; Вырубов Н.А., 1915; Кербиков О.В. с соавт., 1968; Мясищев В.Н. с соавт., 1945; Сухарева Г.Е. 1943; Тимофеев Н.Н., 1947; Difede J. et al., 2002; Pitman R.K. et al, 1990; Roussy G., Lhermitte J., 1917; Rivard J.M. et al, 2002; Sollier P., 1915; Voiss D.V., 1995], а также с мнением сторонников психоаналитического направления, различающих диссоциативные и истерические расстройства, как основанные на разных патогенетических механизмах [Мак Вильямс Н., 1998].Американскими исследователями замечено, что диссоциативные расстройства физиологических и двигательных функций часто возникают после взрыва, умеренного сотрясения или просто усталости. Эти симптомы усугубляются, когда эмоции не могут найти выхода из-за наличия социального давления или необходимости поддержания своего героического имиджа. Поэтому они чаще всего наблюдаются в элитных частях и подразделениях, где редки прочие виды боевой усталости (десантников, рейнджеров) [Руководство по контролю…, 1999].Установлено, что периферический антиноцицептивный, тормозной эффект осуществляется в синапсах межнейрональной сети задних рогов спинного мозга [Пузин М.Н. с соавт., 1989]. Этот биологически выгодный эффект может оказаться избыточным, вызывая в данных структурах явление, названное И.П. Павловым «запредельным охранительным торможением» [Павлов И.П., 1951]. Поэтому зоны выпадения чувствительности и движений при телесных конверсионных расстройствах не соответствуют зонам иннервации. Избыточность антиноцицептивного эффекта может наблюдаться у лиц с высоким физиологическим фоном опиоидергической системы. Этим объясняются индивидуальные различия в реакциях на болевой стимул [Пузин М.Н. с соавт., 1989]. По данным Х. Айзенка (H.J. Eysenck, 1978), более толерантны к боли экстраверты. У них замедлено угашение ориентировочной реакции. С другой стороны, экстравертированность присуща больным с конверсионными расстройствами. Однако экстраверсия — не синоним истерии, и было бы ошибкой всегда усматривать в конверсионных симптомах механизмы истерической самовнушаемости и «условной желательности».

Вместе с тем, развитие диссоциативных нарушений в экстремальных условиях ТВД возможно как у лиц, не имеющих коморбидных характерологических аномалий, так и при наличии акцентуаций личности, в том числе и истерической. Возникнвоение диссоциативных расстройств у лиц с истерическими чертами характера предопределяет присоединение отчетливых механизмов вторичной выгоды и, как следствие, затяжное течение этих расстройств. Примером сочетания истерических черт характера и диссоциативной симптоматики может служить следующий пример.

Младший сержант Н., 1966 г. рождения. В ДРА с февраля 1986 года. Наследственность психическими болезнями и алкоголизмом не отягощена. В детстве рос и развивался нормально, не отставая от сверстников. До 11-летнего возраста страдал энурезом. В школу пошел сво­евременно, учился удовлетворительно, не отдавая предпочтения каким-либо предметам. По характеру был общительным, веселым, живым, впечатлительным, любил представить себя в выгодном свете, «произвести впечатление», поддерживал ровные отношения с товарищами и учителя­ми. Окончил 8 классов и ПТУ по специальности токарь, около года работал, затем окончил курсы шоферов при ДОСААФ. В учебном подразделении адаптировался легко, служба проходила нормально. Из части характеризу­ется с положительной стороны, совершил более 60 боевых рей­сов в составе автоколонн. Весной 1987 года во время одного из рейсов, в напряжен­ной боевой обстановке, был едва не убит нападавшим на него душманом, после чего развился логоневроз. В течение недели лечился в неврологическом отделении 650 ВГ. В последующем стал отмечать несдержанность, раздражитель­ность, вспыльчивость, как-то чуть не застрелил из автомата командира подразделения, назвавшего его «заикой». Плохо спал, испытывал тревогу, быстро уставал, под всяческими предлогами стремился уклониться от участия в рейсах, чем вы­зывал насмешки сослуживцев. Однажды во время купания в реке в составе подразделения, в ответ на оскорбление сослуживцем, ударил последнего кулаком в лицо, причинив ему двухсторонний перелом нижней челюсти. Узнав о возбуждении против него уго­ловного дела, демонстративно, в присутствии многих сослужив­цев пытался подорвать себя гранатой, но был удержан команди­ром части.

При осмотре: волнуется, на лице «пышная» игра вазомото­ров, голос дрожит, заикается, в глазах слезы, внешне деприми­рован. Предъявляет жалобы на общую слабость, головные боли, сниженное настроение, вспыльчивость, говорит, что с трудом сдерживает себя в конфликтных ситуациях. Попытки указать на неправильность его поведения встречает аффектацией, заикание усиливается, в поведении тут же вырисовываются эгоцентризм, театральность, нарочитость, гиперболизация своих пережива­ний. При доброжелательном тоне собеседника быстро успокаива­ется, на лице появляется подобие улыбки, более оптимистично оценивает свои перспективы.

Диагноз. Затянувшаяся невротическая реакция с явлениями логоневроза.

studfiles.net

About : admin